Билиарный рефлюкс-гастрит

Ведущим патогенетическим звеном в развитии данного заболевания является проникновение желчи в антральный отдел желудка. Это происходит вследствие дуоденогастрального рефлюкса. Агрессивное воздействие желчных кислот и их солей, содержащихся в желчи вызывает в слизистом слое желудка воспалительные, а затем атрофические изменения. Со временем это приводит к меньшему образованию соляной кислоты. На этом фоне повышается риск кишечной метаплазии и дисплазии эпителия, которые расцениваются как предраковые состояния.

Билиарный рефлюксный гастрит проявляется болями, отрыжкой воздухом и пищей, а также общей слабостью. Основными методами диагностики являются ФЭГДС (эндоскопический осмотр слизистой, который по показаниям дополняется биопсией) и измерение уровня кислотности в желудке. Заболевание требует комплексного лечения. Одну из первостепенных ролей в терапевтическом процессе играет изменение пищевого поведения. Лекарственная терапия направлена на купирование боли, коррекцию патогенетических нарушений, а также нейтрализацию желчных кислот.

С учетом особенностей патологического процесса, развивающегося в слизистой оболочке желудка на фоне заброса желчных кислот, выделяют следующие основные формы заболевания:

• Поверхностная – агрессивные желчные кислоты, которые изменяют рН в щелочную сторону, приводят к постепенному замещению желудочного эпителия кишечным. Это состояние называется метаплазией и ассоциированно с повышенным онкологическим риском.
• Эрозивная – билиарное содержимое приводит к повреждению слизистой с образованием незначительных дефектов, которые при прогрессировании заболевания способны достигать подслизистого и даже мышечного слоя.
• Атрофическая – под воздействием желчных кислот происходит уменьшение толщины слизистого слоя. Эпителий становится менее защищенным перед действием агрессивных веществ, которые могут вызвать появление в клетках мутаций. Атрофическая форма повышает вероятность рака желудка.

Клиническое течение заболевания может быть острым и хроническим.

Вероятность развития желчного рефлюксного гастрита могут повышать следующие условия и состояния:

• чрезмерное употребление спиртных напитков;
• избыток массы тела с развитием ожирения;
• курение сигарет;
• повторяющиеся психоэмоциональные напряжения и переживания;
• хроническое воспаление двенадцатиперстной кишки;
• новообразования гастродуоденальной зоны;
• профессиональные вредности, связанные с постоянным подъемом тяжелых предметов (повышенное внутрибрюшное давление приводит к раскрытию сфинктера и забросу содержимого тонкой кишки в желудок);
• гастроптоз – низкое положение желудка;
• хирургические вмешательства на желудке, в т.ч. бариатрические операции, проводимые с целью лечения выраженного ожирения;
• удаление желчного пузыря;
• оперативные вмешательства на желчевыводящей системе;
• нарушенная моторика желчных путей;
• хроническое воспаление желчного пузыря;
• прием некоторых лекарств, которые расслабляют циркулярные гладкомышечные волокна (бетта-блокаторы, нитраты, антидепрессанты);
• прием препаратов, которые угнетают защитные механизмы слизистой желудка, в частности, нестероидные противовоспалительные препараты.

Любой из этих факторов или их сочетание могут привести к ретроградному току желчи в направлении снизу вверх, когда она из двенадцатиперстной кишки попадает в желудок. В ответ на это слизистая сначала реагирует воспалительной реакцией, а затем может развиться атрофия. Билиарное содержимое не только повреждает эпителиальную выстилку, но и в отсроченной перспективе становится причиной развития «специализированной» кишечной метаплазии и дисплазии в пищеводе.

Истинный билиарный рефлюксный гастрит первично не связан с хеликтобактер пилори – основным возбудителем простого хронического гастрита. Однако возможно развитие смешанного варианта, когда имевший ранее место хеликобактерный гастрит под влиянием дуоденогастрального рефлюкса превращается в билиарный. Этот факт врачи учитывают при составлении персонифицированной программы лечения, т.к. требуется дополнительная эрадикация хеликобактерной инфекции.

Простой гастрит, связанный с хеликобактером, имеет морфологические отличия от билиарного гастрита. Так, при забросе желчного секрета компенсаторная гиперплазия затрагивает только поверхностный эпителий. При хеликобактер-ассоциированном гастрите – слизистая оболочка реагирует на всем протяжении, в т.ч. в ямках (углубления слизистого слоя). Поэтому при хроническом небилиарном гастрите повышается риск образования полипов – локальных разрастаний слизистого слоя.

Согласно клиническим рекомендациям, при подозрении на билиарный гастрит первым методом диагностики является эндоскопическое исследование - ЭГДС (эзофагогастродуоденоскопия). Врач вводит тонкую трубку эндоскопа через ротовую полость в пищевод и далее в желудок. Этот метод позволяет увидеть присутствие желчи в просвете органов, а также определить другие патологические состояния – эрозивное повреждение, эзофагит, новообразования, полипы и т.п.

Эндоскопически у всех больных с билиарным рефлюксным гастритом выявляется отечность слизистой оболочки разной степени выраженности с инфильтрацией, пятнистым покраснением (от красного до багрового цвета), в некоторых случаях визуализируются эрозии. Чаще всего эрозии появляются остро, локализуются преимущественно в антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки. Как правило, они имеют округлую форму, от 0,2 до 0,4 мм в диаметре. Достаточно часто обнаруживаются признаки атрофии слизистой. ЭГДС по показаниям дополняется биопсией – забором образца тканей для последующего гистологического исследования.

«Золотым» стандартом подтверждения билиарного рефлюкса является морфологическая оценка состояния слизистого слоя.

Основными профилактическими направлениями являются:

• отказ от табакокурения;
• исключение спиртных напитков или употребление их в относительно безопасных дозировках (в пересчете на чистый спирт не более 30 г в день для мужчин и не более 15 г для женщин);
• сбалансированное питание;
• снижение лишнего веса;
• уменьшение частоты стрессовых ситуаций;
• обеспечение психологического комфорта;
• регулярная физическая активность;
• обращение к врачу при первых симптомах заболевания, так как ранняя диагностика и лечение – возможность избежать осложнений заболевания и улучшить прогноз болезни.